KŘESŤANSKÁ  PEDAGOGICKO-PSYCHOLOGICKÁ  PORADNA

Pernerova 427/8, Karlín, 186 00, Praha 8  tel.: 222 322 624

                    

Dotazník – pozorování dítěte v MŠ
Souhlasím s poskytnutím osobních údajů Křesťanské pedagogicko-psychologické poradně pro potřeby psychologického anebo speciálně pedagogického vyšetření v rozsahu nezbytně nutném pro toto vyšetření na dobu jejich archivování. Údaje poradna bez Vašeho souhlasu neposkytne dalším osobám a bude dbát na Vaše právo na ochranu soukromí. Poradna smí údaje použít při anonymním statistickém vykazování své činnosti.

Osobní údaje:  

Jméno a příjmení dítěte:
	
Datum narození:	Telefon rodičů:

Email:	
Bydliště:
	
Matka:  Jméno a příjmení :
               Rok nar., vzdělání, současné zaměstnání:	
Otec:  Jméno a příjmení :
           Rok nar., vzdělání, současné zaměstnání:	
Kdo žije ve společné domácnosti?	

Sourozenci dítěte:
Jméno	Datum narození	Zdravotní stav	Školní prospěch	

				

Mateřská škola:
Adresa školy:	
Třída/oddělení:	

Zdravotní stav:
Je dítě v péči některých odborných lékařů? Bere trvale nějaké léky? 

Logopedie:  ANO (od věku, jak dlouho)                                                                                   NE	
Prodělalo dítě nějaké závažnější nemoci, úrazy, operace?	
Souhlasím s pozorováním mého dítěte v prostředí mateřské školy pracovnicí poradny.
Informace o zpracování osobních údajů

Osobní údaje rodičů, dětí, klientů KPPP jsou zpracovávány v dokumentaci z vyšetření, zprávách a doporučeních pro potřeby poradny, škol a školských zařízení v plném souladu se školským zákonem 561/2004 Sb. a vyhlášky 27/2016, přílohy 1-4, dle aktuálního znění. Ochrana osobních údajů je v KPPP zajištěna v souladu s těmito předpisy i s obecným nařízením Evropského parlamentu 2016/679 o ochraně osobních údajů (tzv. GDPR).

Kromě možnosti přístupu k vašim osobním údajům máte právo na opravu či omezení zpracování. Pro uplatnění vašich práv k osobním údajům můžete podat KPPP žádost, kde uvedete, jaké právo uplatňujete a vaše identifikační údaje: Jméno, příjmení, adresu, datum narození a komunikační kontakt. Způsob předání žádosti je uveden na webových stránkách KPPP.

O vyřizování žádosti k osobním údajům budeme průběžně informovat na poskytnutý komunikační kontakt.
Pověřence k ochraně osobních údajů KPPP můžete operativně kontaktovat elektronicky na adrese dpo@kppp.cz nebo telefonicky na čísle 602 314 972, případně písemně na adresu Pernerova 8/427, 186 00 Praha 8.

Poučení provedla: Mgr. Hana Imlaufová        Podpis:_____________________________

Dne:________________ Podpis zákonného zástupce:_____________________________